Zpráva označila jako hlavní příčinu překročení mezních provozních odchylek rozchodu koleje a změny rozchodu koleje u jedné z výhybek. K tomu došlo kvůli „nedostatečné držebnosti upevňovadel na vyžilých dřevěných pražcích z důvodu nepřijetí odpovídajících opatření k zajištění bezpečného provozování dráhy a drážní dopravy“. Při nehodě vznikla škoda 21 milionů korun.

Poškozená lokomotiva patřila společnosti LokoTrain, dopravcem ve chvíli mimořádné události byla společnost RM Lines. Obě mají stejného majitele: Energetický a průmyslový holding.

Špatný stav výhybky způsobil, že při posunu po výhybce lokomotiva vykolejila. „V důsledku toho došlo pod sunoucím hnacím drážním vozidlem k meznímu rozšíření rozchodu a propadu pravých kol mezi odlehlý jazyk a opornici, následně došlo k vystoupání levých kol přes jazyk a opornici a jízdě dvojkolí po železničním svršku,“ popisuje zpráva mimořádnou událost. Zaměstnanci Správy železnic se rozhodli podle závěrečné zprávy nevypovídat.

Pokyny v rozporu s předpisy

Inspekce upozornila ve své zprávě i na to, že traťový dispečer udělil před událostí svolení k posunu v rozporu s vnitřními předpisy. Neinformoval strojvedoucího zejména o kolejích určených pro jízdu vlaků, na kterých dovolil posunovat, a o požadovaném času celkového ukončení posunu.

Samotná výhybka byla týden před událostí kontrolována, obchůzkář ale problém nenašel. „Obchůzkář neprováděl řádně kontrolní činnost, když na výhybce č. 106 správně nevyhodnotil a nezdokumentoval špatnou držebnost upevňovadel (vrtulí) na vyžilých dřevěných pražcích a k těmto závadám nepřijal odpovídající opatření k zajištění bezpečnosti,“ uvádí Drážní inspekce.

Vizuální kontrolu dotčené výhybky prováděl také jednou za tři měsíce vedoucí provozního střediska Sdruženého traťového okrsku Kolín, který rovněž podle inspekce „řádně neprováděl svou kontrolní činnost a nepřijal odpovídající opatření k zajištění bezpečnosti“.

Laxní přístup k plnění povinností konstatovala Drážní inspekce i u účastníků společných kontrol prováděných čtyřikrát ročně. To, že stav železničního svršku odpovídá stáří a běžné údržbě, bylo výstupem i komplexní prohlídky tratě na jaře daného roku. Zaměstnanci správy tratí tedy podle inspekce řádně neprováděli kontrolní činnost, když správně nevyhodnotili a neevidovali nevyhovující stav a nepřijali odpovídající opatření k zajištění bezpečnost.